Guía de Anticoagulación

Indicaciones principales

• Fibrilación auricular: CHA2DS2-VASc ≥2 (hombre) o ≥3 (mujer)

• Tromboembolismo venoso: TVP o TEP (agudo y prevención secundaria)

• Prótesis valvulares: Mecánicas (AVK obligatorio), bioprótesis según riesgo

• Síndrome antifosfolípido: Con eventos trombóticos

• Cardiopatía isquémica: Situaciones específicas (aneurisma VI con trombo, FA asociada)

• Prevención TEV perioperatoria: Cirugía ortopédica mayor, pacientes oncológicos

ACODs (Anticoagulantes Orales Directos) - Primera elección en FA no valvular y TEV

Ventajas: Inicio rápido, sin monitorización analítica, menos interacciones alimentarias, mejor perfil hemorrágico intracraneal

• Apixabán (Eliquis®): 5 mg/12h - Mejor perfil hemorrágico, menor mortalidad en FA

• Rivaroxabán (Xarelto®): 20 mg/24h con comida - Una sola toma, evidencia robusta en TEV

• Edoxabán (Lixiana®): 60 mg/24h - Una sola toma, no superar ClCr >95 mL/min en FA

• Dabigatrán (Pradaxa®): 150 mg/12h - Único con antídoto específico (idarucizumab)

AVK (Antagonistas de vitamina K)

Indicaciones obligatorias de AVK:

• Prótesis valvular mecánica (cualquier posición)

• Estenosis mitral moderada-severa reumática

• Síndrome antifosfolípido con eventos arteriales

• Insuficiencia renal severa (ClCr <15 mL/min)

• Embarazo (2º-3º trimestre) - ACOD contraindicado

Fármacos:

• Acenocumarol (Sintrom®): Vida media corta (8-10h), control más frecuente

• Warfarina (Aldocumar®): Vida media larga (36-42h), más estable

Apixabán (Eliquis®)

• Dosis estándar: 5 mg/12h

• Dosis reducida (2.5 mg/12h) si ≥2 criterios: Edad ≥80 años, Peso ≤60 kg, Creatinina ≥1.5 mg/dL

• **Contraindicado** si ClCr <15 mL/min o diálisis

Rivaroxabán (Xarelto®)

• FA: 20 mg/24h con comida (15 mg/24h si ClCr 30-49 mL/min)

• TEV tratamiento: 15 mg/12h × 21 días → 20 mg/24h

• TEV prevención: 10 mg/24h × 2-5 semanas (según cirugía)

• **Contraindicado** si ClCr <15 mL/min

Edoxabán (Lixiana®)

• Dosis estándar: 60 mg/24h

• Dosis reducida (30 mg/24h) si: ClCr 30-50 mL/min, Peso ≤60 kg, Uso concomitante de inhibidores P-gp

• **Contraindicado** si ClCr <15 mL/min o >95 mL/min (en FA)

• Inicio tras TVP/TEP: Requiere 5-10 días de heparina previa

Dabigatrán (Pradaxa®)

• Dosis estándar FA: 150 mg/12h

• Dosis reducida (110 mg/12h) si: Edad ≥80 años, ClCr 30-50 mL/min, Alto riesgo hemorrágico, Uso de verapamilo

• TEV: 150 mg/12h (tras 5-10 días de heparina)

• **Contraindicado** si ClCr <30 mL/min

Rangos terapéuticos objetivo

• INR 2.0-3.0: FA, TEV, bioprótesis primeros 3 meses, prótesis aórtica mecánica de última generación

• INR 2.5-3.5: Prótesis mecánica mitral, prótesis mecánica antigua, múltiples factores de riesgo

• INR 3.0-4.0: Síndrome antifosfolípido con eventos recurrentes

Frecuencia de controles

• Inicio: Cada 2-3 días hasta 2 INR consecutivos en rango

• Fase de estabilización: Semanal durante 1 mes

• Paciente estable: Cada 4-6 semanas (máximo 8 semanas)

• Tras cambio de dosis o nuevo fármaco: Cada 1-2 semanas hasta reestabilizar

Ajuste de dosis según INR

• INR ligeramente bajo (1.5-2.0): Aumentar dosis semanal 5-20%

• **INR muy bajo (<1.5)**: Aumentar dosis 10-20%, control más frecuente

• INR ligeramente alto (3.0-4.5): Reducir dosis 5-15%

• INR alto (4.5-10) sin sangrado: Omitir 1-2 dosis, reducir dosis semanal 10-20%

• INR >10 o sangrado activo: Ver sección de reversión

ACODs - Suspensión preoperatoria

Suspender según función renal y riesgo hemorrágico de la cirugía:

• Bajo riesgo hemorrágico (dental, cataratas, endoscopia sin biopsia): Suspender ≥24h antes (última dosis 2 días antes de cirugía)

• Alto riesgo hemorrágico (neurocirugía, cirugía mayor): Suspender ≥48-72h antes según función renal

• Apixabán/Rivaroxabán: 24-48h si ClCr >50 mL/min, 48-72h si ClCr 30-50 mL/min

• Dabigatrán: 48-72h si ClCr >50 mL/min, 72-96h si ClCr 30-50 mL/min

ACODs - Reinicio postoperatorio

• Bajo riesgo hemorrágico: Reiniciar 6-8h después si hemostasia adecuada

• Alto riesgo hemorrágico: Reiniciar 48-72h después

• Considerar HBPM profiláctica si demora >48h en cirugía ortopédica mayor

AVK - Terapia puente (bridging)

Indicaciones de terapia puente con heparina:

• Prótesis mecánica mitral o múltiples válvulas mecánicas

• FA con CHADS2 ≥5 o ictus/AIT <3 meses
• TEV <3 meses o trombofilia severa

• No indicado en FA con riesgo bajo-moderado (mayoría de casos)

Protocolo:

1. Suspender AVK 5 días antes de cirugía

2. Iniciar HBPM terapéutica cuando INR <2.0 (usualmente 3 días antes)

3. Última dosis de HBPM 24h antes de cirugía

4. Reiniciar HBPM 24h postoperatorio si hemostasia adecuada

5. Reiniciar AVK cuando tolere vía oral

6. Suspender HBPM cuando INR >2.0

Reversión de AVK (urgente)

• Sangrado mayor o cirugía urgente con INR >2.0:

• • Concentrado de complejo protrombínico (CCP): 25-50 UI/kg IV (primera elección)
• • Vitamina K: 5-10 mg IV lenta (efecto en 6-12h, mantiene reversión)

• INR 4.5-10 sin sangrado: Vitamina K 1-2.5 mg VO, repetir si persiste alto tras 24h

• INR >10 sin sangrado: Vitamina K 5 mg VO, control INR diario

Reversión de ACODs

• Dabigatrán: Idarucizumab (Praxbind®) 5 g IV en bolo (antídoto específico)

• Apixabán/Rivaroxabán: Andexanet alfa (Ondexxya®) si disponible (antídoto específico para anti-Xa)

• Si no disponible antídoto específico:

• • CCP 50 UI/kg IV (primera opción)
• • Ácido tranexámico 1 g IV cada 8h
• • Soporte transfusional según necesidad
• • Considerar hemodiálisis si dabigatrán y función renal alterada

Fármacos que aumentan riesgo hemorrágico

• AINEs (ibuprofeno, naproxeno): Evitar o usar con precaución extrema

• Antiagregantes (AAS, clopidogrel): Triple terapia solo en SCA con indicación muy clara y tiempo limitado

• Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS)

Fármacos con interacciones significativas con ACODs

• Inductores P-gp/CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, carbamazepina): Reducen niveles de ACODs → Considerar AVK

• Inhibidores P-gp/CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, ritonavir): Aumentan niveles → Reducir dosis o contraindicado

• Verapamilo/Dronedarona con dabigatrán: Reducir dosis de dabigatrán

Alimentos e interacciones con AVK

• Vitamina K (vegetales de hoja verde): Mantener ingesta consistente, no eliminar

• Alcohol: Consumo moderado-alto aumenta riesgo hemorrágico

• Antibióticos (cotrimoxazol, metronidazol, macrólidos): Aumentan INR, control más frecuente

ACODs

• Función renal: Cada 6-12 meses (cada 3 meses si ClCr 30-60 mL/min)

• Hemograma: Anual o si sospecha de sangrado

• No requieren monitorización de coagulación rutinaria

• Pruebas de coagulación (si necesario valorar actividad anticoagulante): Anti-Xa para rivaroxabán/apixabán/edoxabán, TT o EcaTest para dabigatrán

AVK

• INR: Según pauta descrita (cada 4-6 semanas si estable)

• Tiempo en rango terapéutico (TRT): Objetivo >65-70%

• Función renal y hepática: Anual

• Hemograma: Anual o si sospecha de sangrado