Protocolo de Fibrilación Auricular

Clasificación temporal

• FA de inicio: Primer episodio diagnosticado, independientemente de duración o síntomas

• **FA paroxística**: Episodios que terminan espontáneamente o con intervención en <7 días

• FA persistente: Episodios que duran >7 días (incluye cardioversión después de ≥7 días)

• FA persistente de larga duración: FA continua durante ≥1 año

• FA permanente: FA aceptada por paciente y médico, no se intentará cardioversión

Criterios diagnósticos (ECG)

• Intervalo RR absolutamente irregular (sin patrón repetitivo)

• Ausencia de ondas P definidas

• Duración del ciclo auricular (cuando visible) irregular y generalmente <200 ms

Evaluación inicial

1. Historia clínica: Síntomas (palpitaciones, disnea, fatiga, síncope), inicio, duración, frecuencia

2. ECG de 12 derivaciones: Obligatorio para confirmar diagnóstico

3. Ecocardiografía transtorácica: Evaluar cardiopatía estructural, función VI, AI, valvulopatías

4. Analítica: TSH (obligatorio), hemograma, función renal, iones, glucosa

5. Radiografía de tórax: Si sospecha de enfermedad pulmonar o IC

Escala CHA2DS2-VASc

Calcula el riesgo anual de ictus en pacientes con FA no valvular:

• C - Insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción VI: 1 punto

• H - Hipertensión: 1 punto

• A2 - Edad ≥75 años: 2 puntos

• D - Diabetes mellitus: 1 punto

• S2 - Ictus/AIT/tromboembolismo previo: 2 puntos

• V - Enfermedad vascular (IAM previo, arteriopatía periférica, placa aórtica): 1 punto

• A - Edad 65-74 años: 1 punto

• Sc - Sexo femenino: 1 punto

Interpretación y recomendaciones

• 0 puntos (hombre) o 1 punto (mujer): No anticoagulación. Riesgo bajo

• 1 punto (hombre) o 2 puntos (mujer): Considerar anticoagulación. Generalmente indicado

• ≥2 puntos (hombre) o ≥3 puntos (mujer): Anticoagulación recomendada (Clase I)

Escala HAS-BLED

Evalúa el riesgo de sangrado mayor con anticoagulación (máximo 9 puntos):

• H - Hipertensión (PAS >160 mmHg): 1 punto

• A - Función renal o hepática anormal (1 punto cada uno): 1-2 puntos

• S - Ictus previo: 1 punto

• B - Sangrado (antecedente o predisposición): 1 punto

• **L** - INR lábil (si toma AVK, tiempo en rango <60%): 1 punto

• E - Edad >65 años: 1 punto

• D - Fármacos (antiagregantes, AINE) o alcohol (1 punto cada uno): 1-2 puntos

ACODs (Anticoagulantes Orales Directos) - Primera elección

Preferidos sobre AVK en FA no valvular por mejor perfil eficacia-seguridad:

• Apixabán: 5 mg/12h (2.5 mg/12h si ≥2: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, Cr ≥1.5 mg/dL)

• Rivaroxabán: 20 mg/24h con comida (15 mg/24h si ClCr 30-49 mL/min)

• Edoxabán: 60 mg/24h (30 mg/24h si ClCr 30-50 mL/min, peso ≤60 kg, o P-gp inhibidores)

• Dabigatrán: 150 mg/12h (110 mg/12h si edad ≥80 años, alto riesgo hemorrágico)

AVK (Antagonistas de vitamina K)

Acenocumarol o Warfarina indicados si:

• FA valvular (prótesis valvular mecánica, estenosis mitral moderada-severa)

• ClCr <15 mL/min

• Contraindicación o intolerancia a ACODs

• Buen control previo con AVK (tiempo en rango terapéutico >70%)

Objetivo: INR 2-3 (2.5-3.5 si prótesis mecánica mitral o múltiples factores de riesgo)

Contraindicaciones absolutas de anticoagulación

• Sangrado activo significativo

• Hemorragia intracraneal reciente (<3 meses)
• Trombocitopenia severa (<50,000/μL)

• Cirrosis hepática descompensada (Child-Pugh C)

• Hipersensibilidad al fármaco

Control de frecuencia (estrategia inicial en mayoría)

**Objetivo**: FC <110 lpm en reposo (control leniente) o <80 lpm (control estricto si síntomas persisten)

Fármacos de elección:

• Betabloqueantes: Bisoprolol 2.5-10 mg/24h, Metoprolol 25-200 mg/12h, Carvedilol 3.125-25 mg/12h

• Calcioantagonistas no dihidropiridínicos: Diltiazem 60-120 mg/8h, Verapamilo 40-120 mg/8h

• Digoxina: 0.125-0.25 mg/24h (segunda línea, útil en IC o sedentarios)

Control de ritmo (cardioversión + antiarrítmicos)

Indicaciones preferentes:

• Primer episodio de FA sintomática

• Pacientes jóvenes (<65 años)

• FA inducida por desencadenante reversible

• Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida

• Síntomas incapacitantes a pesar de control de FC

Antiarrítmicos para mantenimiento del ritmo sinusal:

• Sin cardiopatía estructural: Flecainida 100-150 mg/12h, Propafenona 150-300 mg/8h

• Con cardiopatía estructural o IC: Amiodarona 200 mg/24h (tras carga)

• Segunda línea: Sotalol, Dronedarona

Ablación con catéter

Considerar aislamiento de venas pulmonares si:

• FA paroxística sintomática refractaria a ≥1 antiarrítmico

• FA persistente sintomática como alternativa a fármacos

• Taquicardiomiopatía (IC inducida por FC elevada)

• Primera línea en pacientes jóvenes altamente sintomáticos

Estratificación según duración de FA

**FA <48 horas**: Cardioversión inmediata (eléctrica o farmacológica). Anticoagular con heparina periprocedimiento.

FA ≥48 horas o duración desconocida: 2 opciones:

1. Anticoagulación 3 semanas → Cardioversión → Anticoagular 4 semanas más (mínimo)

2. ETE (descartar trombo en orejuela) → Si negativo: cardioversión con heparina periprocedimiento

Métodos de cardioversión

• Cardioversión eléctrica (CVE): Más eficaz (>90%). Inicio bifásico sincronizado 120-200 J

• Cardioversión farmacológica (CVF): Flecainida 200-300 mg IV, Propafenona 450-600 mg VO, Vernakalant 3 mg/kg IV (si disponible)